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对精神科病人问得最多的两个问题的回答

时间:2016-06-28 09:38来源:原创 作者:苗国栋 点击:

我从事临床精神科医生这个职业之后,被病人和家属问得最多两个问题:一个是在治疗开始时,问题是“医生这个药有什么副作用?”另一个是经过药物治疗病情有所改善时,问题是“我何时可以停药?”

今天,我想梳理一下自己思绪,尝试着解答这两个常见问题。然而,这并非标准答案。

在每个患者就诊后,几乎都会问精神科医生“医生,这种药物对我有什么副作用?”提问者既可能是患者本人,也可能是患者的亲属。我在面对这个问题时,往往会以不解的眼光看着提问者,反问道:“你为何不问我这种药物对你的病是否有效?”患者或患者家属往往都会说:“我们担心药物的副作用,问问嘛。”我会接着说:“你们不担心我选的药物治不好你的病吗?”然后,我会指出,他们这样提问反映了他们习惯性的负性认知模式:在面对事件时,更关注负性结果,更多焦虑、悲观性倾向;而在对未来的关注,也并是悲观性预期超过乐观性预期。这或许就是这些患者易于罹患精神疾病的心理素质因素吧。

按照药理学原理,任何一种用于临床治疗疾病的药物在达到治疗剂量时,都会有两方面的作用,一是针对疾病或疾病症状的治疗作用,二是与治疗作用无关的其他作用,也称副作用(side effects)。然而,很多没有接受过医学教育的人,往往会将副作用等同于“不良反应”。其实,对于绝大多数药物而言,最常见的副作用都是一些与药物引起的程度轻微、历时短暂的生物学效应,对人体无实质性损害。真正成为医生和患者关注的问题应该是“药物不良反应”。按照WHO国际药物监测合作中心的规定,药物不良反应(adverse drug reactionsADR)是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。在临床实践中,药物不良反应对人体影响最大或可能造成相对严重后果的往往是对药物本身或药物辅基成分过敏导致的变态反应。因为,其他对人体有严重的、实质性损害的药物不良反应基本在药物筛查阶段就已经明了,成为该药物不能进入后续临床治疗试验的根据,即这些药物已经不可能成为进入临床的治疗药物。而进入临床应用的药物已经经过规范而相对长时间的临床应用,基本排除了常见和相对少见的药物不良反应。唯有过敏反应是和个体敏感性相关,在药物筛查阶段甚至进入临床应用阶段可能都难以发现。因此,过敏反应实际上是一个小概率事件,这就像是在地球历史上有无数次被太空天体击中的机会,但真正形成巨大陨石坑的撞击极少,是小概率事件。同样,买彩票者众,但真正中大奖的人少而又少,也是小概率事件。因此,服药后发生过敏反应的机会相当于买彩票中大奖,极为少见。只是,有时这样的不良反应导致患者承受了本不应承受的痛苦和损失,人们才对这类不良反应的反应较为重视。

尽管药物不良反应是副作用的一部分,正是因为那些少见的过敏反应导致较为严重的后果,人们对药物的不良反应才有较高的警惕性。但实际上,药物不良反应在药物的副作用中所占比例极低,对于病人而言完全可以忽略。我这样说至少有两个理由:其一,医生对其所处方的药物一定有足够的知识,尤其是对其不良反应有足够的认识和了解,也一定会评估相应的风险。医生一定会想到,若因自己的疏忽给不该服用该药物的病人处方了该药,导致任何后果,他至少都要承担相应的民事责任。一旦患者因此提起诉讼,无论这场诉讼最终是否判定医生的失职,这个医生大概就会因此落得个身败名裂的下场。因此,医生不仅因为其职业精神要求他务必不能犯这样的错误,而且也因为他可能面对一场令其身败名裂的民事诉讼乃至刑事诉讼,必须慎而又慎。其二,作为药物的生产者,药厂在生产一种药物之后,一定会慎重对待任何一种可能导致赔偿的不良反应。因为,一旦药厂忽视一种可能导致严重后果的药物不良反应,可能就会面对天价索赔诉讼,甚至可能会因此而破产。没有哪个药厂在生产、上市和推广一种药物时会疏忽这样的风险。正是基于以上理由,我自己在给病人处方药物时一定会思考再三,一求有效,二求安全。甚至,我自己作为病人而到其他医生处就诊时,我也是秉持这样的信念,不为药物不良反应担心。

说到底,我告诉我的病人的就是一句话:放心服药,我是慎重做出选择,也会承担责任。如何用药是我的事情,是否遵从医嘱是你的事情。我用对药,你遵从医嘱,这两方面的合力才能够真正造福于你,才能够治愈你的疾病。

对于那些在经过药物治疗病情改善的患者提出的“我何时可以停药”这样的问题,我倾向于对问题进行较为系统的分析,并在此基础上回答病人的问题。

根据生物医学原理,药物治疗精神疾病肯定有效。但,药物治疗只是治愈精神疾病的手段之一,而且往往是基础治疗手段。影响精神疾病痊愈的因素有很多,药物治疗只是影响因素之一。除外医生的处方药物的科学性、合理性和适用性问题,患者服药的依从性也是药物治疗是否有效的决定性因素之一。而且,精神疾病与社会心理因素有密切关系,指望单一药物治疗解决全部精神疾病的问题是不切实际的想法。

其他可能对精神疾病治疗效果的影响因素有很多,其中一些因素甚至比服药治疗所起作用要大。例如,患者病前个性特征,积极开朗和被动内向的个性在疾病恢复过程中的作用就不可小觑。患者家庭成员对患者患病后的态度、环境气氛等,也对疾病的转归有重要影响:家人对患者病后的过分关注、过度保护,往往会削弱患者追求疾病痊愈的意志,家人对患者真诚而又恰当的鼓励和支持对患者战胜疾病则有着积极的作用。患者病前社会功能水平也影响到精神疾病治疗的疗效,如病前社会功能不良,疾病症状得到控制之后回归社会存在明显障碍,这样的患者则需要更持久、更有效的药物治疗,才可能在最大程度上避免患者病情发生逆转或反复。此外,精神疾病患者起病年龄也是重要的影响因素,即起病年龄越小,心理发展水平越低,患病后与正常同龄人隔离造成的心理发展滞后效应越大,疾病的康复难度也就越大。其他一些因素如共病(在患有一种精神障碍的同时,还存在着其他躯体疾病或精神障碍)的多寡与轻重、康复治疗手段的合理与否等也对精神疾病的治疗过程和疗效起着不可忽视的作用。

因此,我会告知提出“我何时可以停药”问题的患者:“我不知道你何时可以停药。因为在如此众多的影响因素中,我只掌握了药物治疗有效这个因素的半个,另外半个即依从性都掌握在你的手中,让我在如此错综复杂的多种影响因素中做出何时停药的判断是否有点儿不太现实?”。在我向患者做出如此解释之后,多数患者能够理性地接受我的解释,并表示愿积极配合各种治疗和康复措施,追求痊愈的疗效。

我希望,我对精神科患者最常询问的两个问题的回答和解释能够帮助更多的患者更理性、更积极地配合医生,争取尽早康复,成为精神活动完全正常的社会成员。

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